これからの質問に対し，自分がもっともよく当てはまる答えにチェックをつけて下さい。
　はっきりしない場合にも，よく考えて，いずれかに必ずチェックをつけて下さい。

1	甘いものが好きですか	はい	どちらでもない	いいえ
2	早寝早起きのほうですか	はい	どちらでもない	いいえ
3	口の中があれることがありますか	よく	ときどき	いいえ
4	頭が痛くなることがありますか	よく	ときどき	いいえ
5	最近せきが出ますか	よく	ときどき	いいえ
6	皮ふが弱いほうですか	はい	どちらでもない	いいえ
7	消化不良を起こすことがありますか	よく	ときどき	いいえ
8	イライラすることがありますか	よく	ときどき	いいえ
9	よく赤面しますか	はい	どちらでもない	いいえ
10	神経が敏感なほうですか	はい	どちらでもない	いいえ
11	近ごろ元気がないですか	はい	どちらでもない	いいえ
12	金持ちをうらやましいと思いますか	はい	どちらでもない	いいえ
13	目まいがすることがありますか	よく	ときどき	いいえ
14	寒がりやですか	はい	どちらでもない	いいえ
15	間食をしますか	よく	ときどき	いいえ
16	舌があれやすいですか	よく	ときどき	いいえ
17	頭がぼんやりすることがありますか	よく	ときどき	いいえ
18	くしゃみが出ることがありますか	よく	ときどき	いいえ
19	目が疲れやすいですか	よく	ときどき	いいえ
20	げっぷが出ることがありますか	よく	ときどき	いいえ
21	人に待たされるとイライラしますか	はい	どちらでもない	いいえ
22	過ぎたことをくよくよ考えますか	はい	どちらでもない	いいえ
23	よく考えてから行動しますか	はい	どちらでもない	いいえ
24	手足がだるいことがありますか	よく	ときどき	いいえ
25	他人に誤解されやすい性格だと思いますか	はい	どちらでもない	いいえ
26	いつも冷静でめったにあわてませんか	はい	どちらでもない	いいえ
27	歯ぐきの色が悪いですか	かなり	少し	いいえ
28	人に顔色が悪いと言われますか	よく	ときどき	いいえ
29	自分の気に入らないことがあるとカッとしますか	はい	どちらでもない	いいえ
30	のどがつまったような感じがありますか	よく	ときどき	いいえ
31	できものができやすいですか	よく	ときどき	いいえ
32	人生が悲しく希望が持てないですか	はい	どちらでもない	いいえ
33	みぞおちのあたり（胃）が痛むことがありますか	よく	ときどき	いいえ
34	自分の体重についてどう思っていますか	ふとりすぎ	ふつう	やせすぎ
35	体のあちこちが痛むことがありますか	よく	ときどき	いいえ
36	知っている人の中にはきらいな人もいますか	はい	どちらでもない	いいえ
37	いつもおもしろくなく気がふさぎますか	はい	どちらでもない	いいえ
38	大勢の前でも平気で意見の発表ができますか	はい	どちらでもない	いいえ
39	頭が重いことがありますか	よく	ときどき	いいえ
40	人が自分をどう思っているか気になりますか	はい	どちらでもない	いいえ
41	苦労性だと思いますか	はい	どちらでもない	いいえ
42	口臭が強いですか	かなり	少し	いいえ
43	食欲のないときがありますか	よく	ときどき	いいえ
44	無礼な人にはぶあいそうになりますか	はい	どちらでもない	いいえ
45	立ちくらみすることがありますか	よく	ときどき	いいえ
46	会合に出席してもいつも孤独を感じますか	はい	どちらでもない	いいえ
47	宗教書や哲学書を読みますか	よく	ときどき	いいえ
48	痰（たん）がからむことがありますか	よく	ときどき	いいえ
49	目が充血してまっかになることがありますか	よく	ときどき	いいえ
50	生つばがでることがありますか	よく	ときどき	いいえ
51	下痢をすることがありますか	よく	ときどき	いいえ
52	肩がこったり，痛んだりすることがありますか	よく	ときどき	いいえ
53	冷汗をかくことがありますか	よく	ときどき	いいえ
54	衣服や手のよごれが気になりますか	はい	どちらでもない	いいえ
55	目がぼんやりかすむことがありますか	よく	ときどき	いいえ
56	歯ぐきから出血することがありますか	よく	ときどき	いいえ
57	医者から血圧のことで何か言われましたか	高血圧	いいえ	低血圧
58	不平不満が多いほうだと思いますか	はい	どちらでもない	いいえ
59	毎日20本以上のタバコをすいますか	はい	20本以下	全くすわない
60	ひとりぼっちだと感じることがありますか	よく	ときどき	いいえ
61	人のうわさ話をすることがありますか	よく	ときどき	いいえ
62	鼻水が出ることがありますか	よく	ときどき	いいえ
63	じんましんが出ることがありますか	よく	ときどき	いいえ
64	歯をみがくときなどにはきけのすることがありますか	よく	ときどき	いいえ
65	腰の痛むことがありますか	よく	ときどき	いいえ
66	気疲れするほうですか	はい	どちらでもない	いいえ
67	体が熱っぽかったり微熱があったりしますか	よく	ときどき	いいえ
68	その日のうちにすべき事はその日のうちにしますか	はい	どちらでもない	いいえ
69	背中や背骨が痛むことがありますか	よく	ときどき	いいえ
70	便秘しやすいですか	よく	ときどき	いいえ
71	仕事がきついと感じることがありますか	よく	ときどき	いいえ
72	深く考えずに行動することがありますか	よく	ときどき	いいえ
73	酒類をたくさん飲みますか	はい	少し	全く飲まない
74	人に会いたくないときがありますか	よく	ときどき	いいえ
75	物事に敏感なほうですか	はい	どちらでもない	いいえ
76	急いで歩くと動悸が激しくなりますか	よく	ときどき	いいえ
77	試験の時や目上の人の質問に答える時汗をかきますか	はい	ときどき	いいえ
78	体が弱いほうですか	はい	少し	いいえ
79	見知らぬ場所では落着きませんか	はい	どちらでもない	いいえ
80	排便のとき肛門が痛みますか	よく	ときどき	いいえ
81	気分に波がありすぎると思いますか	はい	どちらでもない	いいえ
82	近ごろ体がだるいですか	いつも	ときどき	いいえ
83	ちょっとしたことが気になりますか	はい	どちらでもない	いいえ
84	かぜをひきやすいですか	はい	どちらでもない	いいえ
85	目が痛かったり熱く感じたりすることがありますか	よく	ときどき	いいえ
86	胃腸の具合いが悪いことがありますか	よく	ときどき	いいえ
87	目上の人が近づくとふるえそうになりますか	はい	どちらでもない	いいえ
88	まぶたが重いと感じることがありますか	よく	ときどき	いいえ
89	鼻がつまることがありますか	よく	ときどき	いいえ
90	ひけ目を感じることがありますか	よく	ときどき	いいえ
91	近ごろ朝起きるのがつらいですか	いつも	ときどき	いいえ
92	どなりつけられると体がすくみますか	はい	どちらでもない	いいえ
93	胸やけすることがありますか	よく	ときどき	いいえ
94	痔の出血がありますか	よく	ときどき	いいえ
95	朝食を食べないことがありますか	よく	ときどき	いいえ
96	ちょっとしたことですぐカッとしますか	はい	どちらでもない	いいえ
97	息をするとゼイゼイと音がしますか	よく	ときどき	いいえ
98	非常に怒ることがありますか	よく	ときどき	いいえ
99	発疹（赤いぶつぶつ）が出ることがありますか	よく	ときどき	いいえ
100	ゆううつなときがありますか	よく	ときどき	いいえ
101	胃が重かったりもたれたりすることがありますか	よく	ときどき	いいえ
102	新聞の社説は毎日読みますか	はい	どちらでもない	いいえ
103	横になって休みたいことがありますか	よく	ときどき	いいえ
104	口がはれぼったかったり熱っぽいことがありますか	よく	ときどき	いいえ
105	夜中の突然の音などでおびえることがありますか	はい	どちらでもない	いいえ
106	のどが痛かったりいがらっぽかったりしますか	よく	ときどき	いいえ
107	神経質だと思いますか	はい	どちらでもない	いいえ
108	目やにが多いですか	多い	ふつう	いいえ
109	自分の生き方はまちがっていたと思いますか	よく	ときどき	いいえ
110	他人に自分をよく見せたいですか	はい	どちらでもない	いいえ
111	食後に胃が痛むことがありますか	よく	ときどき	いいえ
112	心配性だと思いますか	はい	どちらでもない	いいえ
113	近ごろ寝不足ですか	はい	どちらでもない	いいえ
114	歯ぐきがはれることがありますか	よく	ときどき	いいえ
115	人に命令されるのはきらいですか	はい	どちらでもない	いいえ
116	気が小さいと思いますか	はい	どちらでもない	いいえ
117	痰（たん）がでることがありますか	よく	ときどき	いいえ
118	皮ふがかゆくなることがありますか	よく	ときどき	いいえ
119	近ごろ何かにつけて自信がなくなってきましたか	はい	どちらでもない	いいえ
120	顔がほてったり頭がのぼせたりしますか	よく	ときどき	いいえ
121	人に見られていると仕事が手につきませんか	はい	どちらでもない	いいえ
122	食事の不規則なことがありますか	よく	ときどき	いいえ
123	世間をアッと言わせるようなことをしてみたいですか	はい	どちらでもない	いいえ
124	気むずかしいほうですか	はい	どちらでもない	いいえ
125	人にせかされるとしゃくにさわりますか	はい	どちらでもない	いいえ
126	短時間にたくさんの仕事をする自信がありますか	はい	どちらでもない	いいえ
127	空腹時に胃が痛むことがありますか	よく	ときどき	いいえ
128	下腹が痛むことがありますか	よく	ときどき	いいえ
129	階段ののぼりおりがつらいことがありますか	よく	ときどき	いいえ
130	急いで歩いたときなど息切れしますか	よく	ときどき	いいえ