健康調査票 この調査票は，あなたの健康のあらましを調べるためのものです。 丸秘扱いとして，他人には絶対知られぬようにしますから，ありのままをご記入ください。 下の太枠のみにご記入ください。（　　）で囲んである項目はあなたに該当するものに○をつけて下さい。終わりましたら次のページに進んで下さい。 記入年月日　　　平成　　　年　　　月　　　日 氏名 性別　（1. 男　2. 女） 生年月　（１．明治　２．大正　３．昭和）　　年　　月　　日 　歳 住所 電話（　　　　） 職業 婚姻　（1. 未婚　2. 既婚　3. 離婚　4. 死別） ＊記入しないで下さい。　　　　　　　　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 A B C D E 　これからの質問に対し，自分がもっともよく当てはまる答えに○をつけて下さい。はっきりしない場合にも，よく考えて，いずれかに必ず○をつけて下さい。 1. 甘いものが好きですか ････････････････････････････ はい　どちらでもない　いいえ 2. 早寝早起きのほうですか ･･････････････････････････ はい　どちらでもない　いいえ 3. 口の中があれることがありますか ･･････････････････ よく　ときどき 　いいえ 4. 頭が痛くなることがありますか ････････････････････ よく　ときどき 　いいえ 5. 最近せきが出ますか ･･････････････････････････････ よく　ときどき 　いいえ 6. 皮ふが弱いほうですか ････････････････････････････ はい　どちらでもない　いいえ 7. 消化不良を起こすことがありますか ････････････････ よく　ときどき 　いいえ 8. イライラすることがありますか ････････････････････ よく　ときどき 　いいえ 9. よく赤面しますか ････････････････････････････････ はい　どちらでもない　いいえ 10. 神経が敏感なほうですか ･･････････････････････････ はい　どちらでもない　いいえ 11. 近ごろ元気がないですか ･･････････････････････････ はい　どちらでもない　いいえ 12. 金持ちをうらやましいと思いますか ････････････････ はい　どちらでもない　いいえ 13. 目まいがすることがありますか ････････････････････ よく　ときどき 　いいえ 14. 寒がりやですか ･･････････････････････････････････ はい　どちらでもない　いいえ 15. 間食をしますか ･･････････････････････････････････ よく　ときどき 　いいえ 16. 舌があれやすいですか ････････････････････････････ よく　ときどき 　いいえ 17. 頭がぼんやりすることがありますか ････････････････ よく　ときどき 　いいえ 18. くしゃみが出ることがありますか ･･････････････････ よく　ときどき 　いいえ 19. 目が疲れやすいですか ････････････････････････････ よく　ときどき 　いいえ 20. げっぷが出ることがありますか ････････････････････ よく　ときどき 　いいえ 21. 人に待たされるとイライラしますか ････････････････ はい　どちらでもない　いいえ 22. 過ぎたことをくよくよ考えますか ･･････････････････ はい　どちらでもない　いいえ 23. よく考えてから行動しますか ･･････････････････････ はい　どちらでもない　いいえ 24. 手足がだるいことがありますか ････････････････････ よく　ときどき 　いいえ 25. 他人に誤解されやすい性格だと思いますか ･･････････ はい　どちらでもない　いいえ 26. いつも冷静でめったにあわてませんか ･･････････････ はい　どちらでもない　いいえ 27. 歯ぐきの色が悪いですか ･･････････････････････････ かなり　少し いいえ 28. 人に顔色が悪いと言われますか ････････････････････ よく　ときどき 　いいえ 29. 自分の気に入らないことがあるとカッとしますか ････ はい　どちらでもない　いいえ 30. のどがつまったような感じがありますか ････････････ よく　ときどき 　いいえ 31. できものができやすいですか ･･････････････････････ よく　ときどき 　いいえ 32. 人生が悲しく希望が持てないですか ････････････････ はい　どちらでもない　いいえ 33. みぞおちのあたり（胃）が痛むことがありますか ････ よく　ときどき 　いいえ 34. 自分の体重についてどう思っていますか ････････････ ふとりすぎ　ふつう やせすぎ 35. 体のあちこちが痛むことがありますか ･･････････････ よく　ときどき 　いいえ 36. 知っている人の中にはきらいな人もいますか ････････ はい　どちらでもない　いいえ 37. いつもおもしろくなく気がふさぎますか ････････････ はい　どちらでもない　いいえ 38. 大勢の前でも平気で意見の発表ができますか ････････ はい　どちらでもない　いいえ 39. 頭が重いことがありますか ････････････････････････ よく　ときどき 　いいえ 40. 人が自分をどう思っているか気になりますか ････････ はい　どちらでもない　いいえ 41. 苦労性だと思いますか ････････････････････････････ はい　どちらでもない　いいえ 42. 口臭が強いですか ････････････････････････････････ かなり　少し いいえ 43. 食欲のないときがありますか ･･････････････････････ よく　ときどき 　いいえ 44. 無礼な人にはぶあいそうになりますか ･･････････････ はい　どちらでもない　いいえ 45. 立ちくらみすることがありますか ･･････････････････ よく　ときどき 　いいえ 46. 会合に出席してもいつも孤独を感じますか ･･････････ はい　どちらでもない　いいえ 47. 宗教書や哲学書を読みますか ･･････････････････････ よく　ときどき 　いいえ 48. 痰（たん）がからむことがありますか ･･････････････ よく　ときどき 　いいえ 49. 目が充血してまっかになることがありますか ････････ よく　ときどき 　いいえ 50. 生つばがでることがありますか ････････････････････ よく　ときどき 　いいえ 51. 下痢をすることがありますか ･･････････････････････ よく　ときどき 　いいえ 52. 肩がこったり，痛んだりすることがありますか ･･････ よく　ときどき 　いいえ 53. 冷汗をかくことがありますか ･･････････････････････ よく　ときどき 　いいえ 54. 衣服や手のよごれが気になりますか ････････････････ はい　どちらでもない　いいえ 55. 目がぼんやりかすむことがありますか ･･････････････ よく　ときどき 　いいえ 56. 歯ぐきから出血することがありますか ･･････････････ よく　ときどき 　いいえ 57. 医者から血圧のことで何か言われましたか ･･････････ 高血圧　いいえ 　低血圧 58. 不平不満が多いほうだと思いますか ････････････････ はい　どちらでもない　いいえ 59. 毎日20本以上のタバコをすいますか ････････････････ はい　20本以下 全くすわない 60. ひとりぼっちだと感じることがありますか ･･････････ よく　ときどき 　いいえ 61. 人のうわさ話をすることがありますか ･･････････････ よく　ときどき 　いいえ 62. 鼻水が出ることがありますか ･･････････････････････ よく　ときどき 　いいえ 63. じんましんが出ることがありますか ････････････････ よく　ときどき 　いいえ 64. 歯をみがくときなどにはきけのすることがありますか よく　ときどき 　いいえ 65. 腰の痛むことがありますか ････････････････････････ よく　ときどき 　いいえ 66. 気疲れするほうですか ････････････････････････････ はい　どちらでもない　いいえ 67. 体が熱っぽかったり微熱があったりしますか ････････ よく　ときどき 　いいえ 68. その日のうちにすべき事はその日のうちにしますか ･･ はい　どちらでもない　いいえ 69. 背中や背骨が痛むことがありますか ････････････････ よく　ときどき 　いいえ 70. 便秘しやすいですか ･･････････････････････････････ よく　ときどき 　いいえ 71. 仕事がきついと感じることがありますか ････････････ よく　ときどき 　いいえ 72. 深く考えずに行動することがありますか ････････････ よく　ときどき 　いいえ 73. 酒類をたくさん飲みますか ････････････････････････ はい　少し 全く飲まない 74. 人に会いたくないときがありますか ････････････････ よく　ときどき 　いいえ 75. 物事に敏感なほうですか ･･････････････････････････ はい　どちらでもない　いいえ 76. 急いで歩くと動悸が激しくなりますか ･･････････････ よく　ときどき 　いいえ 77. 試験の時や目上の人の質問に答える時汗をかきますか はい　ときどき 　いいえ 78. 体が弱いほうですか ･･････････････････････････････ はい　少し 　いいえ 79. 見知らぬ場所では落着きませんか ･･････････････････ はい　どちらでもない　いいえ 80. 排便のとき肛門が痛みますか ･･････････････････････ よく　ときどき 　いいえ 81. 気分に波がありすぎると思いますか ････････････････ はい　どちらでもない　いいえ 82. 近ごろ体がだるいですか ･･････････････････････････ いつも　ときどき 　いいえ 83. ちょっとしたことが気になりますか ････････････････ はい　どちらでもない　いいえ 84. かぜをひきやすいですか ･･････････････････････････ はい　どちらでもない　いいえ 85. 目が痛かったり熱く感じたりすることがありますか ･･ よく　ときどき 　いいえ 86. 胃腸の具合いが悪いことがありますか ･･････････････ よく　ときどき 　いいえ 87. 目上の人が近づくとふるえそうになりますか ････････ はい　どちらでもない　いいえ 88. まぶたが重いと感じることがありますか ････････････ よく　ときどき 　いいえ 89. 鼻がつまることがありますか ･･････････････････････ よく　ときどき 　いいえ 90. ひけ目を感じることがありますか ･･････････････････ よく　ときどき 　いいえ 91. 近ごろ朝起きるのがつらいですか ･･････････････････ いつも　ときどき 　いいえ 92. どなりつけられると体がすくみますか ･･････････････ はい　どちらでもない　いいえ 93. 胸やけすることがありますか ･･････････････････････ よく　ときどき 　いいえ 94. 痔の出血がありますか ････････････････････････････ よく　ときどき 　いいえ 95. 朝食を食べないことがありますか ･･････････････････ よく　ときどき 　いいえ 96. ちょっとしたことですぐカッとしますか ････････････ はい　どちらでもない　いいえ 97. 息をするとゼイゼイと音がしますか ････････････････ よく　ときどき 　いいえ 98. 非常に怒ることがありますか ･･････････････････････ よく　ときどき 　いいえ 99. 発疹（赤いぶつぶつ）が出ることがありますか ･･････ よく　ときどき 　いいえ 100. ゆううつなときがありますか ･･････････････････････ よく　ときどき 　いいえ 101. 胃が重かったりもたれたりすることがありますか ････ よく　ときどき 　いいえ 102. 新聞の社説は毎日読みますか ･･････････････････････ はい　どちらでもない　いいえ 103. 横になって休みたいことがありますか ･･････････････ よく　ときどき 　いいえ 104. 口がはれぼったかったり熱っぽいことがありますか ･･ よく　ときどき 　いいえ 105. 夜中の突然の音などでおびえることがありますか ････ はい　どちらでもない　いいえ 106. のどが痛かったりいがらっぽかったりしますか ･･････ よく　ときどき 　いいえ 107. 神経質だと思いますか ････････････････････････････ はい　どちらでもない　いいえ 108. 目やにが多いですか ･･････････････････････････････ 多い　ふつう 　いいえ 109. 自分の生き方はまちがっていたと思いますか ････････ よく　ときどき 　いいえ 110. 他人に自分をよく見せたいですか ･･････････････････ はい　どちらでもない　いいえ 111. 食後に胃が痛むことがありますか ･･････････････････ よく　ときどき 　いいえ 112. 心配性だと思いますか ････････････････････････････ はい　どちらでもない　いいえ 113. 近ごろ寝不足ですか ･･････････････････････････････ はい　どちらでもない　いいえ 114. 歯ぐきがはれることがありますか ･･････････････････ よく　ときどき 　いいえ 115. 人に命令されるのはきらいですか ･･････････････････ はい　どちらでもない　いいえ 116. 気が小さいと思いますか ･･････････････････････････ はい　どちらでもない　いいえ 117. 痰（たん）がでることがありますか ････････････････ よく　ときどき 　いいえ 118. 皮ふがかゆくなることがありますか ････････････････ よく　ときどき 　いいえ 119. 近ごろ何かにつけて自信がなくなってきましたか ････ はい　どちらでもない　いいえ 120. 顔がほてったり頭がのぼせたりしますか ････････････ よく　ときどき 　いいえ 121. 人に見られていると仕事が手につきませんか ････････ はい　どちらでもない　いいえ 122. 食事の不規則なことがありますか ･･････････････････ よく　ときどき 　いいえ 123. 世間をアッと言わせるようなことをしてみたいですか はい　どちらでもない　いいえ 124. 気むずかしいほうですか ･･････････････････････････ はい　どちらでもない　いいえ 125. 人にせかされるとしゃくにさわりますか ････････････ はい　どちらでもない　いいえ 126. 短時間にたくさんの仕事をする自信がありますか ････ はい　どちらでもない　いいえ 127. 空腹時に胃が痛むことがありますか ････････････････ よく　ときどき 　いいえ 128. 下腹が痛むことがありますか ･･････････････････････ よく　ときどき 　いいえ 129. 階段ののぼりおりがつらいことがありますか ････････ よく　ときどき 　いいえ 130. 急いで歩いたときなど息切れしますか ･･････････････ よく　ときどき 　いいえ これで質問は終わりですが，これらの質問のうち，あるいはそれ以外で特に気になることがあれば下に書いて下さい。 なければ，もう一度最初から，記入もれがないか確かめて下さい。